1- désignation du matériel volé

Nature du matériel : ................................................................................

Marque et type : ....................................................................................

Année : ............... Couleur : ........................... Marques particulières : ......................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

N° de série : ............................... N° du moteur : .................................. N° du chassis : .....................................

Autres numéro : (preciser leur désignation et leur emplacement sur le matériel)

2- désignation du propriétaire du matériel volé (indiquer l'adresse du lieu d'enlèvement du matériel)

Nom et sigle : ................................................................................

Adresse : ......................................................................................
....................................................................................................

Téléphone : ............................................... Fax : ......................................... Email : .....................................................

3- désignation du locataire (si matériel en location)

Nom : ................................................................................

Adresse : .......................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Téléphone : ............................................... Fax : ......................................... Email : .....................................................

N° SIREN : ..........................................N° de C.N.I. (si particulier) : ............................ Préfecture de : ...................................

4- Circonstances du vol

Date du constat du vol : ................................................................................ Heure de constat : ...................................

Lieu du chantier : ......................................................................................

Autres renseignements (si nécessaire, utilisez le verso de cette page) : ....................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................

5- personne déclarant le vol

Nom et qualité : .................................................................................. Date et heure de la déclaration : ....................................................................
....................................................................
Signature du déclarant : ....................................................................... Organisme ayant reçu la déclaration : ........................................................